Le coût très lourd de la dépendance

Des dépenses de santé comparables en institution et à domicile

La DREES (direction des études du ministère des Affaires sociales) vient de publier une comparaison approfondie, la première du genre, permettant :

• d'une part, de mesurer les dépenses de soins de ville des personnes âgées de 60 ans ou plus, selon leur niveau de dépendance et selon le type de dépenses (médecins généralistes, soins infirmiers, pharmacie, etc.),
• et, d'autre part, de comparer la dépense et le recours aux soins des personnes âgées en fonction de leur hébergement, selon qu'elles vivent chez elles ou sont placées en établissement spécialisé.

Selon la DREES, la difficulté pour évaluer le coût de la dépendance en termes de dépenses de santé provient du lien étroit qui existe entre niveau de dépendance et état de santé. "En effet, les personnes les plus dépendantes sont également les plus malades, cumulant souvent plusieurs pathologies. Or, seule une partie de leur dépense est attribuable à la perte d’autonomie, le reste étant la conséquence de leur état de santé", explique-t-elle.

Pour faciliter son étude, elle a opéré un repérage d’une ou plusieurs affections de longue durée (ALD). En effet, 30 ALD reconnues officiellement bénéficient d'une prise en charge à 100 % des soins par l'assurance maladie. Cette présence ou non d'une ALD permet ainsi de comparer les dépenses de santé des personnes malades selon leur degré de dépendance. La DREES reconnaît toutefois que "la frontière entre ALD et dépendance est toutefois ténue car de nombreuses situations de dépendance ont pour origine une affection de longue durée (par exemple la maladie d’Alzheimer, un accident vasculaire cérébral, etc.)".

À domicile, les dépenses de santé peuvent atteindre 9 000 €

Le premier double constat dressé par la DREES est somme toute assez logique : les dépenses de santé des personnes âgées à domicile dépendent fortement du niveau de dépendance, et le niveau de dépense varie du simple au double avec la présence d'une ALD. En revanche, une fois pris en compte le niveau de dépendance et la présence d’une ALD, les dépenses ne dépendent plus de l’âge ni du sexe des personnes âgées.

En valeur (voir graphique ci-dessous), les montants s'échelonnent entre 1 500 € par an pour une personne située en GIR 6 sans affection de longue durée et 9 400 € pour une personne classée en GIR 1 ou 2 avec une affection de longue durée [selon une grille de mesure officielle du niveau de dépendance, le niveau GIR 6 correspond à une personne autonome pour les actes courants de la vie quotidienne. A l'opposé, les niveaux GIR 1 et 2 représentent les degrés les plus élevés de dépendance, nécessitant une prise en charge de la plupart des actes de la vie courante (GIR 2), voire une présence indispensable et continue (GIR1)]. Les montants sont près de 7 000 € pour une personne classée en GIR 3 et de 6 500 € pour une personne classée en GIR 4, avec ALD.

graphique drees 1

S'agissant de la structure des dépenses (voir tableau ci-dessous), la DREES dresse un autre constat logique : les dépenses en actes de soins infirmiers, soins de masseur-kinésithérapeute et matériel médical sont prépondérantes chez les plus dépendants, puisqu'elles représentent 6 000 € par an pour les GIR 1 et 2, contre 500 € en GIR 6. Il convient toutefois de souligner que seules les dépenses en infirmiers libéraux sont étudiées ici. Pour les activités quotidiennes personnelles indispensables, les personnes âgées dépendantes peuvent, en effet, bénéficier de l’aide autant d'un infirmier libéral que d’un auxiliaire de vie ou d’un infirmier issu d’un service de soins infirmiers à domicile-SSIAD.

Quant aux dépenses en médecins spécialistes et celles relatives aux soins dentaires et optiques, elles s'amenuisent à mesure que le niveau de dépendance augmente. Enfin, les autres soins (généraliste, médicaments, biologie et actes médicaux infirmiers) ne dépendent pas directement du niveau de dépendance, mais plutôt du fait d’être en affection de longue durée ou pas.

Peu de variations dans le "reste à charge"

Alors que les dépenses de soins de ville varient dans un rapport de 1 à 6, le "reste à charge", à savoir les sommes restant à la charge de l'assuré avant remboursement éventuel par un organisme d'assurance complémentaire santé [selon la DREES, ces sommes comprennent le ticket modérateur, les participations forfaitaires et les dépassements d'honoraires], est en moyenne assez similaire selon le profil des personnes. Il représente un montant annuel moyen de 700 €, soit près de 60 € par mois. Il est généralement plus important pour les personnes sans ALD que pour celles en ALD.

En institution, des dépenses de santé proches des dépenses des personnes à domicile

Une personne âgée sur trois en situation de dépendance vit en institution : établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), maisons de retraite ou unités de soins de longue durée. La proportion de personnes en institution augmente tout naturellement avec le niveau de dépendance : 60 % des personnes en GIR1 et 2, contre 32 % des personnes GIR 1 à 4, et 4 % pour l'ensemble des personnes de 60 ans et plus.

Les personnes hébergées en institution sont presque toutes en ALD : plus de trois résidents sur quatre quel que soit le niveau de GIR.

"En institution, les dépenses en soins de ville sont proches de 4 000 € quel que soit le niveau de dépendance", observe la DREES ; "toutefois, ces dépenses ne comprennent pas les soins infirmiers ni une partie du matériel médical, toujours pris en charge par les établissements". Sur un champ comparable, c'est-à-dire en excluant les soins infirmiers et le matériel médical, le niveau de dépenses de santé des personnes en institution est donc proche voire légèrement inférieur à celui des personnes à domicile (voir graphique ci-dessous). Enfin, s'agissant du "reste à charge", les montants sont similaires à ceux des personnes vivant à domicile : entre 400 et 600 € par an selon le niveau de dépendance.

graphique drees 2

Les soins médicaux sont donc naturellement un poste de dépenses important pour les personnes dépendantes. Cela étant, la question de l'hébergement est souvent ce qui peut poser le plus de problèmes aux familles. La vision globale du budget à mobiliser passe donc aussi par une connaissance des forfaits et des frais d'hébergement pratiqués par les établissements quand le niveau de dépendance ou le contexte familial l'exige. Une étude de l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales) publiée en 2009 apporte quelques réponses sur les coûts mis à la charge des personnes âgées ou de leur famille en cas de séjour en établissement. Sans masquer le caractère non statistiquement représentatif de l'échantillon des établissements observés (20 EHPAD et USLD dans 4 départements), l'étude permettait à l'époque de constater que les sommes mises à la charge des résidents atteignent des montants supérieurs à ce qu'il était couramment admis d'annoncer.

Hébergement en institution : des coûts souvent supérieurs aux capacités contributives réelles des résidents

Les coûts mis à la charge des personnes dépendantes hébergées dans les établissements spécialisés ne s'arrêtent pas au seul "tarif hébergement". Ils incluent d'autres éléments qui forment au total un ensemble composite. Cependant, trois catégories de tarifs forment un socle de base imposé par la législation :

1. un tarif journalier afférent à l'hébergement recouvre l'ensemble des prestations d'administration générale d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies. La fixation de ce tarif est libre mais elle est encadrée par un taux d'évolution annuelle des prix fixé par le ministère de l'Economie. En 2009, la dispersion des montants observés par l'IGAS était importante, allant de 36 € environ à près de 87 €. Il était également constaté que les établissements pouvaient demander, selon des modalités diverses, le versement d'un dépôt de garantie et facturer, à la fin du séjour, qu'elle qu'en soit la cause, un certain nombre de jours supplémentaires au titre de la remise en état des lieux. La facturation des jours d'absence (pour congé du résident dans sa famille ou hospitalisation) donnait lieu également à des pratiques diverses.
2. Un tarif journalier afférent à la dépendance recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie et qui ne sont pas liées aux soins. Le coût de ces prestations est acquitté en partie par le biais de l'allocation personnalisée autonomie. Un montant reste toutefois à la charge du résident et celui-ci tournait en 2009 autour de 5 € par jour.
3. Un tarif journalier afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections des personnes accueillies. Cela étant, les coûts des médecins et autres professionnels de santé extérieurs, ainsi que les achats de médicaments, ne sont pas pris en charge via ce tarif. Compte tenu du niveau de couverture (ALD prise en charge à 100 % ou pas) et de l'éventuelle souscription d'une complémentaire santé (80 € en moyenne par mois), il reste donc souvent des sommes à la charge des résidents.

A ce socle de tarifs s'ajoutent d'autres coûts qui ne sont pas toujours, sauf exception, compris dans le tarif "hébergement", à savoir les coûts liés à l'hygiène et aux soins corporels (produits de toilette quotidiens, coiffure, etc.) et ceux dont la fonction est de "maintenir une ouverture sur l'extérieur" (téléphone, télévision, animations diverses, service de restauration pour les visiteurs, etc.).

Il ressort de l'enquête menée par l'IGAS que le montant mensuel de 1 500 € constitue une sorte de minimum incompressible qui se rencontre uniquement en milieu rural et dans un établissement où les dépenses liées à l'immobilier sont totalement amorties. La somme mensuelle de 2 900 € représente un montant que l'on peut fréquemment observer en milieu urbain, sans toutefois correspondre à des prestations particulièrement luxueuses. Les tarifs les plus élevés aboutissent à une dépense mensuelle de 5 000 €.

Si l'on applique les durées moyennes de séjour à ces coûts mensuels [selon des données d'un groupe gérant plusieurs EHPAD à un instant T : 28 mois pour des séjours terminés et 37 mois pour des séjours non terminés], on parvient à un total allant de 42 000 € à 107 300 €, la moyenne se situant à 74 650 €.

Le cabinet KPMG dispose depuis quelques années d'un observatoire sur les EHPAD et publie tous les ans un baromètre qui restitue les principaux ratios d’activités économiques et financiers caractéristiques de la gestion de ces structures. Les résultats du dernier baromètre publié en janvier 2013 convergent avec les chiffres de l'IGAS. Le "reste à charge" moyen d'un résident, autrement dit l'ensemble des frais demandés au résident avant la prise en compte des aides sociales, s'élève à 1 857 €. La durée moyenne des séjours étant établie à 46 mois, le coût total d'un hébergement représente donc un total de 85 422 €. Comme l'IGAS, l'observatoire de KPMG détaille et indique des fourchettes pour les différents tarifs (hébergement, dépendance, etc.)

Naturellement, tous ces chiffres constituent des ordres de grandeur mais ne renseignent en rien sur les coûts réels qui ne peuvent s'exprimer qu'individu par individu.

Les services à domicile

Nous l'avons vu, une personne dépendante sur trois vit en institution, autant dire que la proportion des personnes âgées vivant à domicile est encore importante. Depuis plusieurs années, les aides publiques pour rendre possible ou améliorer ce maintien à domicile se sont développées : crédit d'impôt pour les emplois à domicile, simplification des formalités administratives pour ces emplois à domicile, crédit d'impôt pour l'équipement de la maison en faveur des personnes âgées ou handicapées... Parallèlement, le secteur des prestataires de services à la personne, en particulier à destination des personnes dépendantes, s'est donc aussi logiquement développé. Aux côtés des structures publiques gérées par les communes ou les départements, les associations, et maintenant des petites entreprises, se sont multipliées, étant entendu que les particuliers peuvent être aussi directement employeurs. Ces différents prestataires doivent être autorisés par le conseil général du département et, pour la plupart des prestations relatives à l'aide aux personnes âgées et dépendantes, agréés par le préfet du département.

Les prix des services sont encadrés. Lorsqu'un service est autorisé par le conseil général, il est en principe tarifé par celui-ci et le prestataire est tenu de pratiquer ce tarif. Les prestataires agréés fixent eux librement leurs prix. Cependant, comme pour les maisons de retraite, le tarif fixé dans le contrat entre le prestataire et le client ne peut pas ensuite augmenter plus que le pourcentage fixé chaque année par le ministère de l'Economie.

En recoupant diverses études, on peut se faire une idée du coût annuel de ces services à domicile, qui rappelons-le, visent uniquement l'aide à la dépendance et aux soins du quotidien, en excluant les actes médicaux.

Une étude de juin 2012 de la DIRECCTE Alsace (direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi) indiquait, pour cette région, un prix moyen de 20,50 € de l'heure pour les services délivrés aux personnes dépendantes, lequel atteint 26 € pour les services assurés la nuit ou le week-end.

Une enquête de l'UNCAS (Union nationale des centres communaux d'action sociale) chiffrait pour l'année 2010 30,4 millions d'heures à domicile accordées à 204 000 bénéficiaires, soit une moyenne de 149 heures par an (12,5 heures par mois). L'action des centres communaux est loin de représenter la totalité du marché des services à la personne, mais si l'on rapporte ce volume d'heures moyen au taux horaire vu précédemment, que nous arrondirons à 21 €, le coût annuel s'élève déjà à 3 129 € (avant réduction d'impôt...).

Cependant, ce nombre d'heures par mois peut sembler quelque peu dérisoire au regard de certaines situations de dépendance très lourdes à gérer au quotidien. Une étude de la DREES, datant de 2003, indiquait un volume d'heures moyen mensuel d'aides aux allocataires de l'APA égal à 43. Ce volume atteignait même 73 heures pour les personnes placées en GIR 1. Cette même étude établissait à environ 2 heures par jour le nombre moyen d'heures d'aides à domicile fourni par des professionnels exclusivement. Une étude de l'INSEE datant de 2008 et limitée à l'Alsace établissait que le nombre moyen d'heures prescrites dans les plans d'aides liés au versement de l'APA était égal à 47 heures dans le Bas-Rhin et 38 heures dans le Haut-Rhin. Ce volume d'heures prescrites dans ces plans d'aide APA varient selon le cadre d'intervention de la tierce personne et selon les départements. Par conséquent, si l'on s'en tient à un volume d'heures moyen de 43 heures par mois, au taux de 21 €, le coût annuel atteint 10 836 € (903 € par mois).

Pour compléter l'estimation globale de la dépense, ajoutons que la DREES, dans son suivi régulier de l'APA, indique que la durée moyenne de versement de cette allocation est de 4,4 années. Une durée qui converge avec celle constatée en maison de retraite. Par conséquent, à domicile, le coût total sur la durée est, ce qui peut sembler logique, inférieur à la solution de l'hébergement en institution, de l'ordre de 35 %. Cependant, quelle que soit la solution adoptée, un autre chiffre relevé par la DREES doit attirer l'attention : la durée de vie en dépendance atteint 8 ans dans 25 % des cas...

Des aides limitées et un recours à l'assurance dépendance encore embryonnaire

Délivrés de cette façon, les coûts générés par une situation de dépendance peuvent donner le vertige. Il apparaît en tout cas clairement qu'individuellement le montant d'une retraite ne suffit pas pour couvrir ces dépenses. Rappelons que, tous régimes confondus, le montant moyen des pensions de retraite s'élevait à 1 256 € en 2011 [chiffres de la DREES].

Par ailleurs, toutes les personnes dépendantes ne sont pas atteintes d'une affection de longue durée, prise en charge à 100 % par l'assurance maladie. Or, la dépendance, une fois déclarée, constitue un sérieux frein pour la souscription d'une complémentaire santé dont il est pourtant difficile de se passer. A défaut d'en disposer d'une par le biais de son employeur, le choix d'une assurance complémentaire doit donc être anticipé.

Les aides sociales ont également leurs limites. D'une part, l'allocation personnalisée d'autonomie entre en action uniquement à partir de 60 ans. D'autre part, si l'APA n'est pas soumise à une condition de ressources, son montant est plafonné selon le degré de dépendance et dépend tout de même aussi des revenus de l'allocataire. En outre, ce montant est diminué d'une participation du bénéficiaire également déterminée en fonction des ressources.

L'IGAS, dans son étude sur les EHPAD, indique que l'admission à l'aide sociale à l'hébergement, fournie par les départements et distincte de l'APA, peut être sollicitée mais, le plus souvent, les familles évitent d'y recourir, notamment en raison de la perspective de la récupération sur succession (voir encadré). Un calcul qui peut prêter à sourire puisque, toujours selon l'IGAS, "très souvent, les retraites ne suffisant pas, les obligés alimentaires sont sollicités et les patrimoines familiaux entamés ou absorbés".

Si l'on a une capacité d'épargne suffisante, on peut envisager de financer soi-même son risque de dépendance, mais encore faut-il s'y prendre au plus tôt. La dépendance ne constitue pas forcément une priorité pour le jeune actif qui doit également mobiliser son épargne pour un premier achat immobilier, avant peut-être de se constituer par la suite un complément de retraite. Il reste les contrats d'assurance dépendance pour ceux qui n'ont pas les moyens de se constituer un tel matelas, mais la souscription d'une assurance à fonds perdus peut néanmoins représenter un frein à la signature. Certains contrats permettent au bénéficiaire de récupérer une partie des primes capitalisées dès lors que le risque ne se réalise pas mais ils sont souvent plus chers.

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